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日本是全世界老龄化问题最严重的国家之一,也是社会养老保障体系最发达的国家。在长寿之国和最适宜养老国家美誉的背后,2000年启动的护理保险制度与养老保险、医疗保险共同支撑发挥着社会养老体系顶梁柱的作用。但随着日本向“人生百岁时代”迈进,急剧增加的老年人口和社会保障费用,也使护理保险制度持续稳定运营面临巨大压力。近期,本报记者走访了日本厚生劳动省老健局总务课和国立社会保障与人口问题研究所,了解护理保险制度的现状及面临的挑战。

护理保险支撑社会养老体系

日本由家庭养老向社会养老转换始于上世纪60年代制定的《老人福祉法》,该法通过成立“老人之家”等护理福利机构,建立老年人定期体检制度等,推动社会机构向老人提供长期护理服务。70年代日本正式实施老人免费医疗制度,80年代又通过制定《老人保健法》创建社会养老设施。但在这一过程中,因为人口向城市集中、传统大家族逐步瓦解和住院费、养老院费用倒挂等原因,产生了老人医疗费暴增和老人长期住院挤占公共医疗资源的问题。在此背景下,1997年日本政府制定《护理保险法》,创建起全社会相互支援的护理保险体系。

护理保险制度将居住在日本的40岁以上人口全部纳入保险对象,其中,65岁以上人口为第一类被保险者,40至64岁人口为第二类被保险者。在保险缴费上,前者原则上采取从养老金扣除的形式,如没有养老金需要直接缴费；后者以与医疗保险捆绑缴费的形式征收。在资金来源上,政府税收支付和保险金各占50%。其中,政府税收支付方面,中央政府负担25%,都道府县负担12.5%,市町村负担12.5%；保险金部分,第一类被保险者负担22%,第二类被保险者负担28%(该比例为2015年至2017年数字,每三年会依据人口比例调整)。因为日本护理保险制度在缴费上采取“税收+保险金”的形式,可以保证资金的稳定。

根据规定,接受护理保险服务原则上必须超过65岁且身体状况达到需要护理的程度,但对于40岁至64岁的人口,如果患有晚期癌症、关节风湿病等疾病,也可享受护理保险服务。护理保险服务依据接受对象的身体状况,划分为需要护理、需要支援两个类别、7种类型。需要护理级别的老年人可以入住老人院或接受居家护理服务等。需要援助级别的老年人则可以接受护理预防服务计划或护理预防医护管理下的护理服务,但不能入住养老设施。

社会力量积极参与养老产业

日本护理保险制度的运营主体是全国1700多个市町村,具体负责包括征收保险费、提供必要护理保险服务、受理保险服务申请审核、监督保险服务质量等,国家和都道府县对市町村提供财政及行政方面支持等。除政府运营的护理服务机构之外,大量营利性和非营利性民间机构也参与其中,在满足民众多层次护理需求之外,形成了社会团体、企业良性竞争机制。在护理保险覆盖的部分,比如家务援助、上门理发美容、就医陪护等服务,也有大量民间力量参与。

护理保险服务秉持持续照顾的理念,构建了“医疗、护理、生活照料”全覆盖的服务体系。该服务体系下,针对上文说到的由高到低7种类别的不同对象,提供入住养老院、短期入住养老院、上门访问护理等24种类型的服务。

民间营利和非营利团体加入护理保险服务产业,首先需要满足厚生劳动省以省令形式确定的人员、设备和运营三方面标准,以及各都道府县、市町村在此标准基础上制订的地方政府条例,之后,向都道府县主管部门提交申请(个别地区向市町村提交申请),审核通过后方可成为护理保险服务指定业者。

据厚生劳动省统计,截至2018年8月,日本被认定为需要护理和需要支援的人数共652.9万人,接受设施服务、地域密着型服务或居家服务等护理保险服务的老人共552.1万人。对于这部分老人,由分布在日本全国的75030家护理预防服务机构(包括护理预防访问护理机构、护理预防通所护理机构)、58908家护理服务机构(包括访问护理机构、通所护理机构)和13409家护理保险机构(包括护理老人福祉设施、护理老人保健设施和护理疗养型医疗设施)提供护理服务。

据厚生劳动省统计,护理保险机构的经营主体中,社会福祉法人占比最高,在护理老人福祉设施、护理老人保健设施和护理疗养型医疗设施中分别占94.8%、75.3%和83.4%；在护理服务机构的经营主体中,营利法人(公司)占比最多,但在短期入所生活护理、老年痴呆症对应型通所护理等机构中,医疗法人占比最多。近年,在日本“银发经济”不断扩大的背景下,除日医学馆等老牌服务企业外,诸如日本三大损害保险公司之一的日本财产保险公司和日本大型教育集团倍乐生公司等知名企业也开始进入老年人护理产业,在赚取经济利益的同时,承担企业社会责任。

地域综合照护体系接力养老

近年来日本老年人口急剧增加,护理保险体系压力逐年增大,日本政府花在护理保险上的总费用也逐年增加,从2001年的3.6万亿日元,增加至目前的9.8万亿日元。

日本国立社会保障与人口问题研究所预测,到2025年日本总人口将降至1.2254亿,而65岁以上老人将增加至3677万,占到总人口的30%。面对严峻的人口形势和可预见的养老、医疗、护理等社会保障费用的大幅增加,日本学术界和媒体已经开始提出所谓的“2025年问题”,对2025年所有“团块世代”(战后第一次婴儿潮时出生的人)都步入75岁以上后日本将面临的社会危机敲响警钟。对护理保险制度而言,在2025年前的10年将是最多需要接受护理服务的75岁以上人口急剧增加的年份,而65岁以上人口中患老年痴呆症的人数将达到约700万(占65岁以上人口总数的约20%),与此相对,交纳护理保险费的40岁以上人口将在2021年达到顶峰后逐年减少。护理保险支出越来越多,交保费的人却越来越少,护理保险体系会不会陷入崩溃?

针对护理保险体系面临的严峻形势,日本最早在2005年修订的《护理保险法》中提出“地域综合照护体系”概念,把社会养老向居家养老方向调整。该理念提出以老人住宅为中心,构筑在30分钟内可达的日常生活区域内,老人可接受综合医疗、护理、预防、生活支援等服务的体系,实现有护理、医疗、预防等专门服务和附带服务功能的住宅以及生活支援福利服务相辅相成,支撑老年人居家生活。2011年日本修改《护理保险法》把“地域综合照护体系”这一政策理念制度化。之后,日本分别在2012年和2014年两次修改《护理保险法》,推动从强化护理保险服务、强化与医疗合作、推进护理预防、确保生活支援服务和完善居住环境等方面入手,完善地域综合照护体系,构建新的居家养老模式。

（来源：法制日报）

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