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保险拒赔的内容,竟然还有没写在免责条款中的!

待释放| 2019-1-26 17:00 阅读 631 评论 0

大家都知道,保险是利用杠杆以小博大的金融产品,普通大众购买保险时,由于保险条款专业性术语多,难以理解,经常花了大价钱又入了坑,最后甚至得不到保障。

八哥已经在《看懂免责条款,保险再也不坑你》中分别以重疾险、医疗险、意外险给大家科普了保险合同中常见的免责条款,包括被保险人的故意行为、违法犯罪和部分不可抗力,这些都是不保的。

今天,我再和大家聊聊保险合同中的一些特殊免责条款。

◆◆免责条款

◆◆

保险免责条款可以大致可以分为两种:

第一种:免责条款,又叫责任免除,通常能在保险合同的目录中直接找到对应条款,而且有一个固定的格式位置,字体加粗。

第二种:特殊条款,分布在合同各个地方,该条款大多约定了免赔额、赔付比例、责任限制、投保条件、疾病名词解释等,有时候也会加粗提示或者用阴影背景提示客户。

◆◆特殊免责内容

◆◆

不同的保险产品都有不同的规定,除了注意一般免责条款,还需了解所购买的保险是否有其他的特殊免责事由,具体如下:

1免赔额

就是当你生病时,约定的免赔额以下的部分,保险公司是不会赔的。

换句话说,你们可以把免赔额看成全部需要自费部分。免赔额又可分为单次和全年。

如果单次免赔额1万,意味着你每次看病费用1万以下都不赔。如果是年免赔额1万,意味着你每年看病累积费用1万以下不赔。

举个例子,某意外医疗报销,单次免赔额为100元,报销比例为100%。那么治疗花费1000元,把100的免赔额扣掉,剩下900元,然后报销比例为100%,也就是赔 900元。

换个角度,如果全年免赔额为1000,报销比例100%,但是全年累计看病只花了500,那么一分钱都得不到赔偿。

2等待期

等待期是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,也不能获得保险赔偿,而且甚至合同都会终止,这一设计说白了就是为了防止骗保。

比如,有人购买了一款重疾险后,在等待期内做了体检和穿刺活检,结果被确诊为原位癌,理赔会被拒。

一般来说,医疗险的等待期是30天,重疾险是90-180天,所以即使今天投保了,也不意味着保障就马上生效。

所以投保的时候,除了惦记着快过生日保费是不是要涨价的同时,更要记得等待期这段时段。

3理赔标准

保险毕竟还是属于金融范畴,不同于医学,在对待疾病严重程度的时候,还是跟临床有很大差异。

重疾险里约定的疾病理赔标准,与我们日常生活中的印象可能会相差很大。

比如胃部大部分切除,很多人感觉胃都没了,还不严重?

但是重疾险里面,确实是不赔的,即使是轻症,也很少有哪家公司保障胃切除的。

再比如原位癌,保险条款中往往约定,原位癌诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据,任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据。

所以如果你拿着不符合理赔标准的材料去问保险公司要求,基本会被拒赔。

4赔付次数

很多重疾险是多次赔付的,但多次赔付也是有要求的。

疾病是否有分组,即组内不同疾病其实就是赔付一次的,多次赔付仅限于不同组别的疾病。

发病是否有间隔期,很多重疾险要求轻症每次发病至少间隔90-180天,如果连续短时间内同时发病,也是不赔的。

而且八哥在《重疾险轻症分类:套路太多!》中还写到,有很多轻症赔付是具有排他性的。

比如冠状动脉介入手术和微创手术,具体可以翻翻这篇文章《重疾险里的轻症责任,还真大有讲究啊》

5职业类别限制

职业类别限制一般出现在投保须知或者投保单中,保险条款中则会具体写明因职业类别不符发生保险事故的后果。

举个例子:老王从事电梯维修工作,自己投保了住院医疗险,购买保险时老王在职业类别中填写的是公司内勤职员。

如果以后出险向保险公司申请理赔,保险公 司就有可能会以实际从事职业类别与投保职 业类别不符为由拒赔。

关于投保职业的内容,在《职业类型:最容易忽视的投保隐患》中有详细说过。

所以,请大家在购买保险时仔细了解合同的投保条件。

6保额限制

保额限制一般也出现在投保须知中,这类条款是保险公司专门预防道德风险高的客户而设计的。

例如,某款热销意外险对保额进行了限制 “被保险人未向其他保险公司申请投保意外伤害保险,或各类意外身故责任的累计保额未超过100万 ”。

我之前曾处理一起坠楼事故,客户“意外”坠楼后当场死亡。

但保险公司获悉客户生前累计投保达300万,虽然没有证据证明客户不是死于意外事故。

但还是以客户违反了未如实告知向其他保险公司累计投保的保额为理由拒赔了,最后闹上了法院。

7就诊医院有无限制

大多数百万医疗险的报销范围限定在二级及以上公立医院普通门诊,去特需部是没办法理赔的。

部分医疗险需在定点医院治疗,具体也是以保险合同中约定的为准。

想想也是啊,网红“百万医疗险”一年就几百块钱,保险公司肯定精打细算。

如果去挂特需或者找专家看病都赔钱,保险公司岂不是亏大了。

想提升就医体验的话,建议还是买份高端医疗险吧。

或者购买带有特定疾病特需医疗报销的产品也行,成本远低于高端医疗险,但真要得了大病,也可以去特需或者国际部看病。

8宽限期出险

最后给大家科普一下,还有一类免责条款会出现在保险合同中,比如宽期限内出险的规定。

有些人啊,买了保险后就忘记要续期缴费,或者绑定的银行卡余额不够没有及时续期。

此时保险公司一般会给60日的宽限期,宽限期内出险,保险公司会承担保险责任,但支付保险金时会扣除欠缴保费。

如果超过60日宽限期没有缴费,在宽限期后出险,那么保险合同的效力就中止了。

这时候申请理赔,不管是否符合理赔的条件,保险公司都会拒赔。

◆◆小 结

◆◆

如果投保时自己不注意看条款,想当然地以为什么都保,等到理赔时,被保险公司以“责任免除”为由拒赔了,又觉得保险都是骗人的了,这样保险公司还是有点冤的。

所以,把免责内容研究妥妥的,是我们避免“入坑”的最佳方法。

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